一、事故简介
      2007年4月12日，黑龙江省双鸭山市兴盛家园工程施工现场发生一起塔式起重机倒塌事故，造成3人死亡、2人重伤，直接经济损失134万元。
      该工程为4栋高层建筑，总建筑面积5.68万㎡。发生事故的1号楼位于该工程项目南侧，事故发生时，该楼已施工至5层平台。当日10时左右，塔吊正在吊运试块用混凝土，料斗及混凝土总重509吨。塔身第1标准节西南角主弦杆突然断裂，塔吊上部倒下，部分塔身、司机室及配重砸到该楼5层平台上，3名正在进行楼板混凝土浇筑的施工人员被压在机身下，1人被倒下的塔身刮伤，塔吊司机受重伤。
      根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：塔吊制造单位售后负责人移交司法机关依法追究刑事责任；项目经理、塔吊司机、总监理工程师等20名责任人分别受到吊销执业资格且5年内不予注册、开除、暂扣监理资格证书等行政处罚；总包、监理、塔吊制造等有关责任单位分别受到相应经济处罚。

      二、原因分析
      1．直接原因
      塔吊安全保护装置起重力矩限位器、起升电机热敏开关被人为短接失效，使塔吊司机无法掌握所吊荷载大小而盲目操作，数次或多次超载工作，致使塔身主肢由超拉应力工作，引起初始裂继而随着吊载次数累加，裂纹扩展，导致突然断裂引起倒塔。另外断裂处焊缝中存在焊接缺陷．对裂纹的形成和扩展起促进作用。
      2．间接原因
      (1)该型号塔吊在标准节设计中，制造厂家在主弦杆角钢内侧与螺栓套管内焊缝相应部位加了一尺寸较小的角钢，使螺栓套管内焊缝焊趾处应力集中变得严重，加速了纵裂纹形成。
      (2)该型号塔吊变幅机构最大变幅速度达到44m／min，未设置强迫换速装置，在小车向外运行，起重力矩达到额定值的80％时，无法自动转换为低速运行，增大了动载荷，违反了《塔式起重机安全规程》有关规定。
      (3)特种设备制造监督检验检测机构在接到制造厂家批量检验申请后，对该台设备未进行检验检测就颁发了《起重机械安全技术监督检验合格证书》。该台设备制造装机后，检验检测机构进行了补检，但未对配电部分、安全装置进行检测，也未发现该产品标准节焊缝中存在的焊接缺陷。造成了存在严重安全隐患的产品进入市场。
      (4)安装单位在安装过程中，未在厂家技术人员指导下进行调试，未进行安装结束后的自检验收工作，即将设备交付施工单位。
      (5)使用单位在塔式起重机操作前，未按《塔式起重机操作使用规程》中有关规定进行检查，违章操作，长期使用不具备安全生产条件的设备。特种设备维修工未经建设行政部门考核合格，取得特种作业人员资格证书从事维修保养工作，日常安全检查不到位。
      (6)特种设备验收检验检测机构在进行验收检验检测过程中，检验人员工作失职，检验项目中“9．3力矩限位器、9．5强迫换速、9．7回转限制器”结论失实，所验收设备不具备使用条件。
      (7)制造厂家质量保证体系中技术负责人的职称为助理工程师，不符合国家关于《机电类特种设备制造许可规则》中第二章第八条“技术负责人应掌握与取证产品
相关的法律、法规、规章、安全技术规程和标准，具有国家承认的电气或机械专业工程师以上技术职称”的规定，该质量保证体系对产品制造无法提供质量保证。
      (8)安全监理工程师监理过程中未严格依法实施监理，对施工单位违反《塔式起重机操作使用规程》作业现象监督不到位，未能及时发现该工地存在的安全事故隐患。

      三、事故教训
      1.制造企业片面追求利益最大化，管理松散，安全责任不落实。任用不具备资格的人员作为主要技术负责人，无法保证设计、制造、质量符合要求。售后服务不认真，未能认真履行合同，没有制约措施，反馈不及时，责任制不落实，安全管理上存在漏洞。
      2．检验检测机构不认真执行检验、审核、审批程序，不认真履行职责，把关不严，不按照《起重机械监督检验规程》操作，导致不合格产品流人市场。
      3．特种设备的安装过程管理不善，未按《建设工程安全生产管理条例》的要求进行自检验收，将安装不合格的设备交付施工单位。
      4．施工单位安全主体责任不落实，未真正树立安全第一的思想，未摆正经济效益与安全生产的关系，未建立特种设备使用、管理制度，未及时发现事故隐患，违章作业现象得不到有效制止，存在违章指挥现象，长期使用不具备安全条件的设备。

      四、专家点评
      这是一起由于塔式起重机力矩限位器等安全装置失效，同时又超载作业造成主弦杆断裂而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出塔吊生产制造企业、检验检测机构、拆装及使用单位等有关学位管理缺失等问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面工作：
      1．这起事故是多环节、多部门违规，在重要的安全节点上全面缺失控制造成的。反映出工程建设各个环节的管理人员、操作人员、执法人员专业知识欠缺，安全意识淡薄，管理形同虚设。有关单位要以此为戒，注重安全生产和职业技能培训教育，提升从业人员专业素质。
      2．出厂时特种设备制造检验。如这一点把住了，不合格的产品就到不了工地。这起事故的发生是必然的，因为在生产制造、出厂检验、现场安装、安装后的自榆、投入使用前的验收、使用单位的日常自检、监理单位的安全检查、操作人员的操作等诸多环节，没有一个环节是按照技术标准和管理规定进行的，是典型的多环节违规。相关学位及人员要加强生产过程监管，以确保机械本质安全。
      3．强化设备检验，有效防范事故。我们只要在检验过程中把握住关键点，这起事故是完全可以避免的。一是出厂时特种设备制造检验。二是安装过程的自检和特种设备安装后的验收检验，如这一关把住了，即使是不合格的产品流人了工地，也能够及时发现，使其不能投入使用。三是司机对设备不按照安全使用管理规定进行日常的安全检查，只用不管，盲目使用根本就不合格的起重设备。